山西托管煤矿事故，工人违章操作胳膊被拉断，营救出井长达 1 小时，未采取有效的止血措施，20多人被处理

矿井 2#煤层平均厚度 1.54m，绝对瓦斯涌出量为 3.86m3/min，相对瓦斯涌出量为 2.71m3/t，为低瓦斯矿井；正常涌水量为13.8m3/h，最大涌水量为 14.1m3/h，水文地质条件属中等类型，地质构造中等。2#煤层具有煤尘爆炸性，自燃倾向性为自燃。

矿井按“三八”制组织生产作业，零点班 0 时至 8 时（生产班），八点班 8 时至 16 时（检修班），四点班 16 时至 24 时（生产班），逢 10 天倒班一次。

2.证照情况

万家庄煤业证照齐全有效，属正常生产矿井。

3.矿井主要系统

二、整体托管情况

2022 年 1 月 26 日，甲方万家庄煤业与乙方山西西山矿业管理有限公司（以下简称西山矿业公司）签订矿井整体托管运营合同，将矿井安全、生产、技术、管理工作整体委托该公司实施。生产运营托管期限为 3 年。

（一）双方承担的责任

1.甲方对托管煤矿负有保证安全生产的主体责任；乙方对托管煤矿托管范围内负有安全生产管理责任，全面负责安全、生产、技术等各项工作，并确保安全生产投入的有效实施，煤矿矿长为煤矿安全生产第一责任人。

2.乙方管理范围内的一切生产经营必须符合《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全规程》等法律、法规相关规定。

3.乙方必须按照国家、省、市、县及甲方上级公司规定和要求，依法合规组织生产，严格遵守国家有关法律法规，严禁违法开采。

4.乙方必须按照国家相关法规及相关规定，制定安全生产责任制、操作规程、安全生产管理制度。采取合理措施确保矿井的生产设施及人员在生产过程中的安全，消除事故隐患。乙方应严格按照相关设备管理规定做好设备的检查、维护和保养工作，确保设备安全可靠运行。

6.托管合同解除或终止后，乙方移交甲方的设备、设施需与乙方接收时保持一致，且均需完好（属于乙方正常磨损除外），煤矿所有系统必须具备正常安全生产条件，并移交给甲方。

7.托管合同解除或终止后，确保托管期间甲方移交的所有资产、档案和乙方在托管期间所形成的各种资料、文档、报告等完整无缺并移交给甲方。

8.乙方必须按照矿井的规章制度，采取合理措施落实托管范围内的安全保卫工作，确保托管范围内的所有资产及人员的安全。如因乙方管理不善或疏漏失误等各种原因，造成的人员伤亡和各种设备设施损坏，乙方承担赔偿责任（赔偿费用在乙方的托管利润和安全文明施工费中扣除）。

9.在托管范围内，因乙方原因造成的各类安全事故，乙方承担安全管理责任及直接损失，甲方在乙方的托管利润和安全文明施工费中扣除。

10.安全责任界定：在托管运营期间，乙方对托管范围内安全生产管理负责，出现重特大事故，按事故追查结果及责任划分，双方承担各自的责任。乙方应对托管范围内系统运行管理的财产和人员的安全负责，接受甲方的考核，以达到安全生产的要求，若乙方未按煤矿安全规程及相关规定进行组织和管理，甲方有权停止生产并进行相应的处罚。非乙方原因造成的安全隐患和问题，由责任方负责。

11.乙方在处理工伤事故时，必须积极应对，把各类损失与影响降到最小，避免给甲方造成任何损失与不良后果。

（二）委托方基本情况

万家庄煤业设有安全监察部、生产技术部、机电部、通风部、地质测量部、调度室等 6 个井下业务部室和综合办、财务部、企划部、物资供应部、人力资源部、销售部等 6 个地面管理部室。

现有在册人员92人，其中矿领导及业务部门管理人员33人，地面管理部室人员 59 人。

（三）委托方主体企业基本情况

山煤国际能源集团股份有限公司成立于 2009 年 11 月,注册地位于山西省太原市小店区长风街 115 号，注册资本 198245.61万元，法定代表人马凌云。主营煤炭开采、煤炭洗选、煤炭及制品销售、信息咨询服务、水路普通货物运输、金属材料销售、非金属矿及制品销售、塑料制品销售、橡胶制品销售、以自有资金从事投资活动等业务。拥有全资和控股煤矿 15 座，可采资源储量近 20 亿吨，总核定产能 4220 万吨/年。《营业执照》证号:91140000724884972，2000 年 11 月 20 日办理，无固定期限。

2020 年 4 月 22 日，山煤国际能源集团股份有限公司收到控股股东山煤集团转来的《山西省人民政府关于山西焦煤集团有限责任公司吸收合并山西煤炭进出口集团有限公司实施重组有关事宜的批复》(晋政函〔2020〕42 号），原则同意采取无偿划转、吸收合并的方式，由山西焦煤集团对山煤集团进行重组。

山煤国际能源集团股份有限公司《安全生产许可证》因企业改制，现正在办理中（原《安全许生产可证》证号：（晋）MK安许证字〔2019〕GQ077Y1B2，现已过期）。目前，授权山煤集团煤业管理有限公司晋南分公司对所辖煤矿行使安全监管职责。山煤集团煤业管理有限公司晋南分公司（以下简称晋南公司），成立于 2012 年 6 月 18 日，注册地位于临汾市五一东路 4号，负责晋南片区山煤国际能源集团股份有限公司所属万家庄煤业、恒兴煤业、陆成煤业、豹子沟煤业、宏远煤业、鑫顺煤业 6座煤矿的安全监管。

晋南公司设有安全监察科、综合培训科、通风地测科、生产调度科（分管机电业务）4 个职能科室。《安全生产许可证》证号：（晋）MK 安许证字〔2021〕LYDQ022SY1，有效期自 2021 年11 月 18 日 至 2024 年 11 月 17 日 ; 《 营 业 执 照 》 证号:91141000599894783T，2012 年 6 月 18 日办理，无固定期限。

（四）承托方基本情况

西山矿业公司成立于 2005 年 5 月，原注册资金 1000 万元。2007 年 12 月进行了股份制改制，成为西山煤电（集团）公司控股子公司，现注册资本金 1 亿元（其中，西山煤电持股 51%，矿业公司职工持股 49%），具有独立法人资格。

西山矿业公司持有煤炭开采安全生产许可证、建筑施工安全生产许可证、矿山施工总承包壹级、机电安装工程施工总承包二级资质。《安全生产许可证》证号：（晋）MK 安许证字〔2022〕AWBLQ028SY1B1，有效期自 2022 年 8 月 9 日至 2024 年 8 月 8 日；《统一社会信用代码》:911400772533675W，2005 年 04 月 25 日办理，无固定期限；所属河畔分公司、狼窝渠分公司、西坡分公司、邓家庄分公司、左云分公司、朔州分公司、蒲县分公司分别托管 7 座生产矿井（总核定产能 1020 万吨/年）和 6 座选煤厂；其中西山矿业公司蒲县分公司托管万家庄煤业。

西山矿业公司设有党委组宣办、董事会秘书办、行政办公室、企管科、人事劳资科、纪检监察科、财务科、审计科、合同资质科、群众工作科、生产调度科、机电科、通风科、地测防治水中心、安全监察科 15 个机关部门。

鉴于西山矿业公司蒲县分公司组织机构不健全，人员配备不齐，2022 年 5 月 26 日，经西山矿业公司研究决定蒲县分公司业务暂由机关各部门归口管理。

（五）承托方项目部基本情况

西山矿业公司蒲县分公司下设万家庄煤业项目部，任命李树静为项目部经理、矿长（负责矿井全面工作），张德华为项目部副经理（负责矿井生产工作），高明为项目部副经理（负责矿井技术管理工作），张志华为项目部副经理（负责矿井安全工作），赵文西为项目部副经理（负责矿井机电工作），杜平为项目部副经理（负责矿井经营工作）。

万家庄煤业项目部设有安全监察科、生产技术科、机电科、通风科、综合办公室、调度室、地测科 7 个科室：综采一队、综采二队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进五队、机运队、辅运队、大修队、通风队、探放水队 11 个生产、辅助队组。

现有在册人员 631 人，其中：安全管理人员 56 人、特种作业人员 178 人、采掘一线及辅助二线作业人员 575 人。

三、事故地点相关情况及四邻关系

四、事故经过及处置上报

（一）事故经过

2022 年 9 月 19 日 6 时 30 分，掘进二队队长贾小虎主持召开早班班前会，当班出勤 12 人。万家庄煤业项目部安全副总工程师兼安监科科长王鹏辉对早班出勤人员进行岗位作业流程标准化考问，贾小虎、贾祥帅、陈帅、卢中英、孙斌抽查合格，允许入井。剩余王文强、王瑞春、刘玉新、宫永红、王光杰、陈刚、许崇智 7 人因井口抽查岗标不熟悉，严禁入井作业。贾小虎安排支护工孙斌看带式输送机，检修工卢中英巡查带式输送机运行情况，贾小虎和支护工贾祥帅、陈帅清理带式输送机机尾浮煤，并强调了安全注意事项。

贾小虎、贾祥帅、陈帅、卢中英、孙斌于 7 时 30 分左右在副立井签字登记后，乘坐罐笼入井，5 人定位卡无电，无法显示人员位置；经过轨道大巷于 8 时 30 分左右到达 20111 运输顺槽带式输送机机头，孙斌留下看带式输送机，卢中英巡查带式输送机，贾小虎、贾祥帅、陈帅直接前往工作面。8 时 40 分左右到达工作面带式输送机机尾（距迎头 24m 左右），贾小虎打信号联系带式输送机司机孙斌开皮带，孙斌接到带式输送机开机信号后，在带式输送机开关（距溜煤眼 10m）前后 15 米范围内进行巡视，确认巡视范围无作业人员及影响带式输送机运行的不安全因素，回复开机信号，得到机尾再次确认信号，立即操作皮带开机，随后前往溜煤眼处看护。贾小虎、贾祥帅、陈帅开始清理带式输送机机尾处浮煤。

从 8 时 40 分左右带式输送机运行至 9 时 43 分停机，期间20111 运输顺槽人员定位显示有 6 人通行，其中万家庄煤业项目部地测副总张荣宁为承托方当班带班领导，万家庄煤业机电部副部长李向军、乔艳青为委托方当班值班、带班领导，共同查看巷道围岩变化及探水钻机检修情况；万家庄煤业项目部生产科技术员边志强检查激光仪、安全员杨晓东安全巡查、瓦检员郭家敏检查瓦斯；在返回皮带机头途中边志强、李向军、杨晓东在巷道 50-200m范围看见一名职工（腰间佩戴检修工具）巡查带式输送机，在带式输送机机头一名职工看护溜煤眼。

9 时 42 分左右，孙斌看见带式输送机机头顶板有头灯灯光晃动，然后立即将带式输送机停止运行，跑到晃灯处（行人侧游动小车处）查看情况，孙斌问：“谁呀”，听见卢中英回答:“给调度室打电话要车，我胳膊掉了”。9 时 43 分孙斌打电话汇报调度室并通知工作面人员出来救人，其后前往非行人侧查看卢中英受伤情况，9 时 48 分接到调度室调度员曹志强电话，询问伤者情况并安排止血。

经现场勘察，调查取证和综合分析，事故发生时带式输送机检修工卢中英违章在带式输送机运行时取下非行人侧储带仓改向滚筒处两片护栏，处理改向滚筒轴头上缠绕的尼龙绳，操作时右手臂被牵拉夹入改向滚筒和皮带间撕裂脱落。

（二）抢救经过

孙斌在带式输送机机头段行人侧寻找铁丝对卢中英进行了简易止血。9 时 50 分左右，贾小虎、贾祥帅、陈帅到达事故发生地点，贾小虎和孙斌从带式输送机储带仓架后方高低架皮带下方钻过，查看卢中英受伤情况，并安排贾祥帅、陈帅制作简易担架；贾小虎不停拍打并呼喊卢中英名字，贾祥帅、陈帅利用皮带纵连杆、金属网和风筒布制作了简易担架，大约 10 分钟制作完成；随后贾小虎和孙斌从地面往起抬卢中英，贾祥帅、陈帅在带式输送机上方接应抬运，其后贾小虎和孙斌又到行人侧接应抬运至担架上，立即抬运出井，在轨道大巷 1500 米处遇见掘进一队祁辉、陈林、袁军臣、刘咸钢、孙广涛和集中轨道巷沿途遇见辅运队赵晓阳、赵晓煜、李伟伟帮助一起抬运升井，10 时 43 分到达副立井井口。

卢中英被抬至白色皮卡车(车牌号为鄂 C8082K,司机：邵宇)运往医院，10 时 55 分在万家庄煤业路标处与蒲县 120 救护车相遇，救护人员现场查看卢中英受伤情况，认为已无生命迹象。随即联系殡仪馆车辆12时51分将卢中英送至临汾市人民医院救治。

13 时 10 分，卢中英经抢救无效死亡。医院诊断：院前死亡，右上肢离断。

（三）事故报告

9 月 19 日 9 时 43 分，调度员曹志强接到井下掘进二队事故报告，立即向万家庄煤业项目部调度室主任赵伟民、生产副经理张德华、安全副经理张志华、总工程师高明等人报告。

张志华、高明于 9 时 55 分左右到万家庄项目部经理、矿长李树静办公室报告了事故工伤情况。

10 时 25 分左右李树静电话向蒲县应急局值班室报告了事故工伤情况。

13 时 10 分，卢中英经抢救无效死亡；13 时 15 分，万家庄煤业项目部向蒲县应急管理局报告事故信息。

五、煤矿企业安全管理情况及存在问题

（一）万家庄煤业项目部

1.主要安全管理活动

按照西山矿业公司蒲县分公司下发的《事故隐患排查治理管理制度》（矿业蒲分政发〔2022〕17 号）数规定，经查，自 2022年 7 月 26 日起至 9 月 19 日止，副总及以上领导领导组织月度隐患排查 7 次，共计查出安全隐患 330 条，涉及 20111 运输顺槽安全隐患 61 条，其中与 20111 运输顺槽运输相关的隐患 27 条；各专业科（室）、队组查出安全隐患 289 条，涉及 20111 运输顺槽安全隐患 35 条，其中与 20111 运输顺槽辅助运输相关的安全隐患 18 条，所查隐患与本次事故无关联。

2.存在问题

（1）20111 运输顺槽带式输送机机头储带仓尾部高低架连接处未设置防护网，机头段游动小车改向滚筒处缺少安全警示标识。

（2）20111 运输顺槽带式输送机皮带跑偏磨边，致皮带中的尼龙绳缠绕在滚筒轴头上，影响皮带运行。

（3）20111 运输顺槽掘进工作面部分作业人员定位卡无法正常使用，多次出现未真正整改。

（4）当班作业人员安全风险辨识不到位，自保能力不足，未停止带式输送机运行的情况下冒险违章检修。

（5）应急救治不力。井下未储备应急救治物资，事发时至伤者营救出井时间长达 1 小时之多，未能采取有效的止血措施，应急救治不力。

（二）西山矿业公司

（四）晋南公司