山西煤矿事故，工人被矿车里的管子撞死，17人被处理

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山西坤龙煤业有限公司“10·1”一般运输事故调查报告（摘要）

2018年10月1日12时18分许，山西坤龙煤业有限公司4101综采工作面回风顺槽发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失142.25万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，10月1日，山西煤矿安全监察局吕梁监察分局会同吕梁市煤炭工业局、中阳县人民政府，组织中阳县公安局、中阳县安监局、中阳县煤炭工业局、中阳县总工会等单位，并邀请中阳县监察委员会派员参加成立了事故联合调查组。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。

一、事故单位基本情况

（一）山西大土河焦化有限责任公司概况

山西大土河焦化有限责任公司是吕梁市一座民营企业，地址位于山西省吕梁市离石区莲花街道办大土河村。

山西大土河焦化有限责任公司现有煤业公司6座，（离石区3座分别为贾家沟煤业、炭窑坪煤业、王家庄煤业；中阳县3座分别为西合煤业，付家焉煤业、坤龙煤业），总井田面积54.1km2，总保有资源储量约49057.3万吨，资源储量约35571万吨，可采储量约20276.6万吨，总设计生产能力为6.3Mt/a，批准开采4、5、6、10号煤层；

安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为（晋）MK安许证字〔2017〕XQ029Y2B1，有效期：2017年12月22日至2020年12月21日。

山西大土河焦化有限责任公司设山西大土河矿业投资有限公司，具体管理煤矿安全生产，公司内设8个职能部门，即：安全管理部、生产调度指挥部、通防部、机电部、地质测绘部、人力资源部、综合部、财务部，公司在册人员59人。

（二）山西坤龙煤业有限公司概况

山西坤龙煤业有限公司隶属于山西大土河焦化有限责任公司，企业性质为民营独资，位于中阳县金罗镇土河村。根据晋煤重组办发﹝2009﹞45号文批复山西坤龙煤业有限公司为单独保留矿井。矿井于2017年7月1日进入联合试运转，矿井现有在册职工385人。

山西坤龙煤业有限公司现开采4号煤层，矿井井田地质构造简单，水文地质类型中等，低瓦斯矿井，煤层平均厚度为1.39m，自燃倾向性为Ⅱ级自燃煤层，发火期为88天，煤尘具有爆炸性。4号煤全井田全区不带压开采，标高高于奥灰水水位标高；矿井正常涌水量为16m3/h，最大涌水量为34m3/h。

山西坤龙煤业有限公司建立了以“六长”为核心的安全管理机构，并配备了通风、机电、地测副总工程师，设有调度信息指挥中心、技术科、地测科、通风科、机电科、安检科、质标办、职防科和教育培训中心等科室，6个生产辅助队组，包括回采队、掘进队、地面机电队、井下机电队、通风队、探水队。

建设情况：

1.设计能力：根据晋煤重组办发〔2009〕45号文批准矿井设计生产能力为60万吨/年。

2.采掘布置

3.矿井开拓方式

4.提升运输系统

5.供电系统

6.排水系统

7.通风系统

8.防灭火系统

9.“六大系统”

（三）矿井证照

矿井证照齐全且在有效期内

（四）矿井辅助运输系统

　二、事故发生前安全管理及政府监管情况

（一）事故单位、主体企业安全管理情况

1、主体企业安全管理情况

2、煤矿安全管理情况

（二）地方人民政府及安全监管部门履职情况

三、事故发生经过及抢救情况

（一）事故发生经过

2018年10月1日早班运料队队长郝长生组织召开班前会，安排当班运料队在4101回风顺槽回收道轨、枕木及风水管，同时讲了安全注意事项，并安排了具体工作。

（二）事故抢救情况

事故发生后，付志军离开绞车沿着矿车行进的方向察看，当行走约50米（此处距4101综采工作面回风顺槽与回风上山交叉口126m）时发现矿车掉道侧翻，张耀文侧躺在回收的道轨、水管下面呻吟，付志军立即叫喊在装料点的带班长刘全明进行救援，刘全明立即跑过来，随后冯福平也从下部绞车处赶过来，三个人开始组织抢救，抢救的同时刘全明向调度主任刘成旺进行了汇报，调度主任刘成旺立即安排刘全明现场急救并及时护送出井，12点22分刘成旺安排值班调度员通知地面值班矿长任兆明赶紧去副立井口接应，12点25分刘成旺到矿长办公室向宋玉亮进行了口头报告。

矿长宋玉亮随即启动应急救援预案，立即安排调度主任刘成旺，通知司机康建宏准备车辆到副立井井口等候。

随后矿长宋玉亮、值班矿长任兆明、调度主任刘成旺赶到副立井口等待接应，任兆明安排井口信号工刘长发将罐笼停在井底等候伤员，随后康建宏把车开到井口等候伤员出井。

12点40分许刘全明、付志军、冯福平用简易的担架把张耀文平抬着护送出井，并将张耀文抬到车上。

约12点55分送到离石区人民医院，13点08分死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，12点20分许运料班长刘全明电话报告矿调度主任刘成旺，12点25分刘成旺向矿长宋玉亮口头报告，宋玉亮立即启动应急预案，同时用电话上报了主体企业和中阳县煤炭工业局值班室：“井下发生一起运输事故，造成1人重伤，现正在全力抢救”。

12点55分伤者张耀文被送到离石区人民医院，经抢救无效于13点08分死亡。

13点22分中阳县煤炭工业局值班室向山西煤矿安全监察局吕梁监察分局值班室电话汇报了事故情况。

13点35分宋玉亮再次向中阳县煤炭工业局值班室电话汇报了事故情况，随后书面报告上报中阳县煤炭工业局值班室。

四、事故现场勘查及技术分析

（一）事故现场勘查

2018年10月2日—3日，事故调查技术组先后两次对事故现场进行了勘察

（二）现场勘察情况

（二）事故技术分析

1.事故发生的时间

通过询问相关人员，查阅出入井记录、调度记录及抢险救援报告，认定事故发生的时间为2018年10月1日12时18分许。

2.事故发生的地点

经现场勘察，井下除4101综采工作面回风顺槽距回风上山126m处一辆平板车前轮掉道外，其余运输路线上均未见异常。掉道平板车上装载的道轨、钢管捆扎一道钢丝绳，车上装载的道轨、钢管散开撞击到巷道南侧巷帮底部，并向前滑移，巷帮有长1.5m明显的撞击痕迹。

通过询问运料队当班作业人员，结合矿方抢险救援报告，事故发生时伤者张耀文面向煤壁爬在下行平板车右前方、车上装载道轨的下方，故认定事故发生的地点为山西坤龙煤业有限公司4101综采工作面回风顺槽距回风上山126m处。

（三）事故类别认定

经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失142.25万元。

六、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

2.间接原因

（1）安全生产制度、规程和安全技术措施执行不严格，4101综采工作面回收物料屡次违章作业。

（2）安全教育培训不扎实，安全培训内容不全面，缺乏针对性，员工对岗位工艺技术、操作规程、规章制度及存在的安全风险等安全知识和规定不熟悉。

（3）主体企业和煤矿安全管理人员履职不够到位，安全生产检查不彻底、不全面，没有及时发现超长物料运输中存在的违章行为。

（4）中阳县煤炭工业局包保小组和驻矿五人小组监管人员履职尽责不够到位，在日常检查和跟班作业过程中，安全检查和现场隐患排查不严密，未发现超长物料运输中存在的问题。

（二）事故性质

经调查认定：本起事故是一起责任事故。

七、责任划分与处理建议

（一）对责任人的处理

1、张耀文，男，32岁，群众，中阳县金罗镇东合村人，山西坤龙煤业有限公司运料队工人。

身为山西坤龙煤业有限公司运料队工人，安全意识差, 违章作业，在平板车装运超长物料时未按本矿《运输超长物料安全措施》的规定进行捆绑，违章行走在下行运输平板车右前方，造成这起事故的发生，对这起事故负直接责任。

鉴于已在事故中死亡，不予追究。

2、刘全明，男，48岁，群众，中阳县金罗镇张子山村人，山西坤龙煤业有限公司运料队一班班长。

身为山西坤龙煤业有限公司运料队一班班长，违章指挥、违章作业，在平板车装运超长物料时未按本矿《运输超长物料安全措施》的规定进行捆绑，且未及时纠正张耀文违章跟车行为，造成这起事故发生，对这起事故负有主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（二）项之规定，给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项之规定，处3000元的罚款。

3、付志军，男，47岁，群众，离石区交口镇王家塔村人，山西坤龙煤业有限公司运料队工人。

身为山西坤龙煤业有限公司运料队工人，安全意识差,违章作业，在平板车装运超长物料时未按本矿《运输超长物料安全措施》的规定进行捆绑，造成这起事故的发生，对这起事故负有主要责任。

建议：调离工作岗位；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，处3000元的罚款。

4、冯福平，男，45岁，群众，柳林县李家湾乡刘家湾村人，山西坤龙煤业有限公司运料队工人。

身为山西坤龙煤业有限公司运料队工人，安全意识差，违章作业，违章在平板车装运超长物料时未按本矿《运输超长物料安全措施》的规定进行捆绑，造成这起事故的发生，对这起事故负有主要责任。

建议：调离工作岗位；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，处3000元的罚款。

5、郝常生，男，55岁，群众，中阳县金罗镇高家沟村人，山西坤龙煤业有限公司运料队队长。

身为山西坤龙煤业有限公司运料队队长，对工人安全教育不够，在工人作业之前对作业安全检查不到位，当班未认真巡查巡检工人工作区域，对这起事故负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（三）项规定，给予撤职处分。

6、高金有，男，52岁，群众，中阳县枝柯镇麻子山村人，山西坤龙煤业有限公司安全员。

身为山西坤龙煤业有限公司安全员，在工人作业之前对作业区域安全检查不到位，当班未认真开展巡查检查，对这起事故负重要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，吊销其安全员操作资格证书；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，处3000元的罚款。

7、李宏强，男，29岁，群众，中阳县宁乡镇南街居委人，山西坤龙煤业有限公司安全科科长。

身为山西坤龙煤业有限公司安全科科长，对运输队日常的监督检查不到位，对这起事故负重要责任。

建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，处6000元的罚款。

8、刘应虎，男，44岁，群众，柳林县留誉镇上岔沟村人，山西坤龙煤业有限公司生产副矿长，分管生产和井下运输工作。

身为山西坤龙煤业生产副矿长，分管运输工作，平时对工人安全教育不够，对制定的措施落实不到位，对工人长期违章操作行为未能及时发现，对这起事故负主要领导责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分。

10、任杰，男，30岁，群众，离石区田家会街道田家会村人，山西坤龙煤业有限公司总工程师（当班带班领导）。

身为山西坤龙煤业有限公司总工程师，当班跟班下井，未全面巡查矿井作业点，现场监督管理不到位，对这起事故负重要领导责任。

建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，处8000元的罚款。

12、王秀龙，男，54岁，中共党员，吕梁市离石区人，山西大土河矿业投资有限公司安全管理部部长。

身为山西大土河矿业投资有限公司安全管理部部长，安全监管不到位，对山西坤龙煤业有限公司运料队在运输超长物料时，没有进行有效的监督管理，对这起事故负重要领导责任。

建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第三十七条第一款第（三）项、第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。

13、白荣平，男，48岁，群众，中阳县枝柯镇枝柯村人，山西大土河矿业投资有限公司副总经理，分管行政人事，负责中阳片区矿井安全生产工作。

身为山西大土河矿业投资有限公司副总经理，分管中阳片区矿井安全生产工作，对主体企业安全生产主体责任落实不力，对这起事故负重要领导责任。

建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，处8000元的罚款。

14、郭艳军，男，29岁，群众，中阳县暖泉镇桔槔村人，中阳县煤炭局派驻山西坤龙煤业有限公司驻矿五人小组成员。

身为驻矿五人监管小组成员，当班跟班下井，安全监管不到位，未能及时发现事故隐患，履职不力，对这起事故负重要责任。

建议：依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，给予行政记过处分。

15、张卫平，男，33岁，群众，中阳县武家庄镇人，中阳县煤炭局派驻山西坤龙煤业有限公司驻矿五人小组组长。

身为中阳县煤炭局驻矿五人小组组长，对组员日常管理不到位，对山西坤龙煤业有限公司运料队在运输超长物料时，没有进行有效的监督管理，对这起事故负重要领导责任。

建议：依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，给予警告处分。

16、杨海兵，男，34岁，中共党员，中阳县枝柯镇枝柯村人，中阳县煤炭局五人包保小组组长。

身为中阳县煤炭局五人包保小组组长，履行安全监管职责不力，对这起事故负重要领导责任。

建议：依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，给予警告处分。

17、崔文平，男，53岁，中共党员，汾阳市人，中阳县煤炭局副局长。

身为中阳县煤炭局分管五人包保小组的副局长，安全监管不到位，对这起事故负重要领导责任。

建议：依据《中国共产党问责条例》第七条第二款第（二）项之规定，给予诫勉谈话。

（二）对责任单位的处理

山西坤龙煤业有限公司发生一起一般事故，造成1人死亡，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条 第一款的规定，建议给予山西坤龙煤业有限公司罚款人民币35万元。

八、防范和整改措施建议

煤矿企业和有关部门必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念，落实生产安全责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下防范措施建议：

（一）矿井必须认真汲取本起事故血的教训，加强辅助运输安全管理，严格落实小绞车运输管理的有关规定、措施，按规定挂车、甩车，确保装运超长物料安全。

（二）矿井要举一反三，强化运输系统安全管理，严格执行各类操作规程和有关安全技术措施，确保运输安全。

（三）矿井必须加大安全管理力度，坚决杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的行为，加强各系统安全风险管控，加大安全隐患排查治理力度，确保矿井不安全不作业、隐患不整改不生产。

（四）矿井要加大全员安全培训教育力度，在加强安全业务技术知识培训学习的同时，要经常性进行警示教育，特别是要用身边的事教育身边的人，全面提高全员安全意识和风险预防管控能力。

（五）山西大土河焦化有限责任公司要认真汲取这起事故教训，切实履行安全主体责任，举一反三，强化安全管理，进一步加大安全隐患排查治理力度，不断提高矿井安全管理水平，从根本上预防和杜绝生产安全事故的发生。

（六）中阳县煤矿安全监管部门要加大安全监管力度，要督促煤矿企业及时消除安全隐患，确保全县煤矿安全生产。