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山西曙光船窝煤业有限公司“12.24”一般机电事故调查报告

发布时间：2019-02-19

2018年12月24日12：40分，山西曙光船窝煤业有限公司（简称船窝煤业）井下20105综采工作面切眼发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失225万元。事故发生后，该公司按规定向上级有关部门进行了上报。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规，2018年12月28日，山西煤矿安全监察局临汾监察分局组织运城市公安局、总工会、安监局并邀请运城市监委成立了事故调查组，对事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的基本要求，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施，现报告如下：

一、事故单位概况

（一）山西曙光煤焦集团有限公司

山西曙光煤焦集团有限公司组建于2002年6月，是一家集采煤、洗煤、炼焦、发电、建材、公路运输、铁路发运为一体的煤炭综合利用民营企业。集团注册资本2.18亿元，资产总额22亿元。集团公司下设四个子公司：山西曙光船窝煤业有限公司、山西曙光电力有限公司、山西曙光建材有限公司、山西曙光运输有限公司。

集团公司设置股东会、党委、董事会、监事会、经理层，总部设5个职能部室。现有职工1800人，其中党员58人。集团公司不设生产管理机构，仅对各子公司行政人事、产量、质量、工艺、消耗等指标进行考核，各子公司安全生产管理工作由各子公司负责。

（二）山西曙光船窝煤业有限公司

山西曙光船窝煤业有限公司是山西曙光煤焦集团有限公司的全资子公司。2009年9月28日，经晋煤重组办发[2009]46号文件批复为兼并重组整合矿井，批准开采2#、10#煤层，井田面积12.8439km2。矿井核定生产能力120万吨/年，设计可采储量3869万吨，服务年限23年，其中2#煤层服务年限5年、10#煤层服务年限18年。

原集团公司下属山西曙光诚信焦化有限公司于2017年9月并入船窝煤业。公司共有职工1150人（煤矿682人），资产总额13.5亿元（煤矿10.25亿元）。

1.矿井基本情况

船窝煤业矿井采用斜井开拓。通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式。供电系统实现了双回路供电。矿井瓦斯等级为高瓦斯，绝对瓦斯涌出量为24.03m3/min、相对瓦斯涌出量为9.79m3/t；回采工作面绝对瓦斯涌出量为15.81m3/min、相对瓦斯涌出量为6.87m3/t。煤层自燃倾向性为Ⅱ级自燃煤层。安全监控系统完善，运行正常。

2.矿井主要系统

（1）开拓开采

（2）通风系统

（3）排水系统

（4）供电系统

（5）六大安全系统

矿井配备了安全监测监控、井下人员定位、通讯联络、压风自救、供水施救、紧急避险等六大安全避险系统。

（6）提升、运输系统

3.安全管理机构

船窝煤业设矿长、总工程师、安全矿长、生产矿长、机电矿长、通风矿长6名矿级领导，设生产、机电、“一通三防”、防治水、采掘、安全7名副总工程师，设调度室、安全科、生产技术科、机电科、通防科、地测防治水科、设备材料科、财务科、办公室等职能部门，配备安全生产管理人员和特殊工种操作人员。

4.矿井证照

船窝煤业各类证照齐全有效

二、事故工作面（20105综采工作面）情况

（一）概况

20105综采工作面位于一采区东南部，西北侧紧邻20104综采工作面采空区，其它三面为实体煤。20105综采工作面切眼长137m，面长逐渐过渡到174m，工作面走向推进长度为1032 m，工作面平均倾角为20?，可采期11.6个月。工作面采用走向长壁后退式采煤方法、放顶煤开采工艺。煤层平均厚度5.85m，采煤高度为2.4m，放顶煤高度3.45m，采放比1:1.4。两顺槽均为矩形断面，20105运输顺槽支护形式为锚、网、梁、索联合支护及12#工字钢梁梯形棚复合支护；20105回风顺槽支护形式为锚、网、梁、索联合支护。

工作面主要设备：MG250/601-WD型采煤机1台，ZF6000/15/29型液压中间支架109架，ZTZ20000/20/36型端头支架1组，ZFG6500/19/34型过渡支架8架。 SGZ764/630型可弯曲刮板输送机1部，SGZ764/630型可弯曲刮板输送机1部，SZZ764/315型转载机1部，PCM132型破碎机1台，DSJ100/10/2×160型可伸缩带式输送机1部，YTH630-1000-75KW-2.5电滚筒一部，BRW400/31.5型乳化液泵站2台，BPW500/12.5型喷雾泵2台，KBSGZY-1600/10型移动变电站2台，QJZ-1600/1140-8型八组合开关2台。

运输顺槽、回风顺槽各设置2部固定电话。乳化液泵站、工作面溜子机头、工作面每10架支架各安设1部KJC-YJ语音打点通信控制预警机，用于相互传递语音信息。正对切眼回风顺槽绞车硐室安装2部型号为JSDB-19型双速绞车（1#、2#）。

（二）《20105综采放顶煤工作面安装作业规程》有关规定

三、事故发生前安全管理及政府监管情况

（一）事故单位安全管理情况

2018年1月1日至12月24日，船窝煤业自查34次，查处隐患175条，所查隐患已全部整改。

（二）安全监管部门履职情况

运城市安全生产监督管理局2018年1月至12月共检查船窝煤业21次，共查处173条隐患，整改完成171条，剩余2条整改期限为2018年12月30日。

四、事故经过及救援过程

（一）事故经过

2018年12月24日6：30分，综采队队长王伟世组织召开早班班前会，安排在20105综采工作面进行调整支架、对连接头等工作，并强调在调整支架和对连接头过程中安全注意事项。

7:40分，综采一班18人（卫王杰在地面干活，未下井）陆续到达井下作业地点。班长郝彦新进行了现场工作分工，他本人带领支架工组长朱美斌、支架工郭明军在工作面调架、对连接头，其余人员在运输顺槽调试转载机、回风巷运单体液压支柱。

郝彦新安排郭明军去回风顺槽找螺丝、链子，然后与朱美斌两人调整52#架。12时许，52#架调整到位。郝彦新将钢丝绳绳头从52#架移至53#架，朱美斌和找东西回来的郭明军打设52#架和53#架之间的单体液压支柱。前部溜子不能启动，郝彦新就去工作面机头查看情况。

郝彦新了解情况后告诉他们：不要争吵了，这根单体液压支柱不能卸，并向他们说明了卸掉单体液压支柱可能导致的后果。郝彦新说“你们两个躲到安全地点（已安装好的支架内），我去联系让绞车将支架牵引牢靠后再卸这根单体液压支柱”，他俩回答说“可以”。

郭明军随即向机头方向走去，朱美斌还在原地观察，郝彦新向机尾方向信号装置走去。郝彦新刚走到57#架处就听到支架滑动的响声，就返回到53#架处，发现53#架倾斜下滑，单体液压支柱倒在一旁，朱美斌趴在52#和53#架中间、头部流血。

（二）救援过程

郝彦新到事故现场后喊朱美斌，没有应答，上前查看发现朱美斌头部受伤，就立即通过52#架处的语音信号喊跟班副队长杨伟学，说“工作面有人受伤，赶紧过来几个人帮忙”，并向调度作了电话汇报。

听到语音广播后，师伟荣、王喜珠陆续赶到现场，跟班副队长杨伟学随后赶到。对朱美斌进行简单包扎后，用风筒布制作了简易担架，将朱美斌抬送到副斜井井底车场，再用矿车运输升井。

13：40分伤者朱美斌出井，立即转移到已停在井口的救护车上，紧急送往河津市圣济医院进行救治。

14：50分，医院宣布朱美斌经抢救无效死亡。

（三）事故报告

12月24日12：40分，班长郝彦新向地面调度室作了电话汇报；

12：45分，矿长朱利军到达调度室，安排安全科向上级部门进行电话及书面材料汇报；

13时，临汾监察分局接到船窝煤业关于这起事故的报告。

事故发生后矿方在1小时内向上级有关部门作了报告。根据有关规定，本次事故矿方属于正常上报。

五、事故现场勘查、技术分析及事故要素认定

（一）勘查路线

地面→主斜井→医疗硐室→井底车场→20105运输顺槽绕道→20105运输顺槽→20105工作面切眼→事故地点

（二）地面勘查情况

经查证综采队12月24日早班班前会会议记录、综采一班和检修班考勤表、井口检身记录表、井下人员出入井记录、人员定位轨迹、调度综合台账，综采队当班出勤33人，其中生产班（综采一班）19人、检修班14人。1人（生产班）在地面，32人下井。综采工作面整个区域作业人员为32人，均为班前会安排的入井作业人员。

（三）井下事故现场勘查情况

1.在井下事故现场，同组作业人员郝彦新模拟了朱美斌当班作业时的情况。

2.事故地点情况：

（四）事故原因分析

1.该工作面在开切眼时，由于受老空影响，断面一次到位难度较大，造成支架安装时，切眼宽度不足，加上坡度较大（220-230），致使支架就位不正、架间存有浮煤，支架与前溜无法正常连接，需进行二次调架作业。

2.郝彦新在现场讲述了52#架调架时单体液压支柱卸载过程：先把绞车钢丝绳拉紧，郝彦新扶着单体，朱美斌站在51#与52#架之间的底板上操作卸压手把进行单体液压支柱卸载。

3.现场勘查情况表明： 53#架发生了倾斜下滑，该架的防倒油缸与伤者进行了碰撞。

（五）事故时间认定

根据调查笔录和现场人员的定位轨迹等综合分析，认定事故发生时间为：2018年12月24日12时40分。

（六）事故地点认定

根据调查笔录和现场勘查分析，认定事故发生地点为：20105综采工作面52#和53#支架之间。

（七）事故类别

根据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为机电事故。

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成1人死亡，直接经济损失225万元。

七、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

朱美斌违反《20105综采放顶煤工作面安装作业规程》进行调架作业，且未听从班长郝彦新和同组作业人员郭明军的劝阻，在 53#支架防倒钢丝绳未完全受力拉紧的情况下，站位不当且擅自卸载单体液压支柱，造成53#支架突然倾斜下滑，该支架防倒油缸击中其头部，致其重度颅脑损伤并死亡。

     2.间接原因

（1）安装作业规程现场落实不到位，未按照规程“调架时使用防倒油缸将上方相邻的至少5架连锁在一起，依次推移、循环作业”的要求进行操作，而是单架移动调架。

（2）现场安全监督管理不到位，事发当班工作面没有安全员现场盯守。

（3）安全教育培训不到位，职工自保、互保意识差，安全观念淡薄。

（4）有关煤矿管理部门安全管理及安全监督检查不到位。

（二）事故性质

经事故调查组认定，本事故是一起责任事故。

八、责任划分与处理建议

（一）不予追究责任人员1人

1. 朱美斌，男，45岁，综采队液压支架工组长，负责本小组的移架、调架工作。违章操作，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，故不予追究。

（二）给予党纪、政务处分及行政处罚人员共15人

2. 张青峰，男，35岁，群众，中专文化，事故当班安全员，负责当班矿井安全检查工作。未及时发现并制止综采工作面工人存在的违章作业行为，对这起事故的发生负有主要责任。

建议：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，撤销其安全员资格证；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予警告、对其处以人民币5000元罚款。

3.郝彦新，男，36岁，初中文化，群众，综采队当班班长，负责当班安全生产工作。安装作业规程在现场执行不力，违章作业并对当班责任区域内工人存在的违章作业行为未予制止，对这起事故的发生负有主要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其开除处分。

14.邵荣朱，男，57岁，群众，高中文化，运城市安全生产监督管理局驻船窝煤业安监员，负责该矿日常安全检查工作。对该矿安全检查监督不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，给予其行政警告处分。

15. 李永军，男，50岁，中共党员，大学文化，运城市安全生产监督管理局煤炭综合科负责人,负责运城市煤矿的科技装备、职业健康、劳动用工监管工作。对船窝煤业安全监管检查不到位，对这起事故的发生负有领导责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，给予其行政警告处分。

16.高小勇，男，53岁，中共党员，大专文化，运城市安全生产监督管理局煤矿安全科负责人，负责运城市煤矿的安全监管、安全质量标准化及“一通三防”管理工作。对船窝煤业安全监管检查不到位，对这起事故的发生负有领导责任。

建议：向运城市安全生产监督管理局作出深刻检查。

（三）对船窝煤业实施行政处罚的建议

    1.根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款规定，建议对船窝煤业处以30万元人民币罚款。

2.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂扣船窝煤业安全生产许可证。

3.根据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的规定的通知》（晋政办发【2012】34号）第四条第二款规定，建议对船窝煤业实行整顿恢复机制。

    九、防范和整改措施

（一）船窝煤业要深刻反思事故教训,强化安全生产管理,加强职工安全教育培训，教育职工遵守安全规章制度,熟练掌握岗位安全操作技能,不断提高职工责质和安全意识，增强职工自保和互保能力，杜绝违章作业行为。

（二）船窝煤业要严格落实安全生产责任制。按照安全生产管理权限，层层落实、责任到人，做到每项工作都有责任人负责监督管理，形成从上到下层层负责的模式，消除安全管理上的漏洞。

（三）运城市安全生产监督管理局要组织全市煤矿企业结合本次事故开展一次警示教育活动，进一步落实企业风险点预控和岗位风险防控“双预控”管理，完善相关管理措施，切实履行政府监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，有效防范和遏制生产安全事故。

事故调查组

2019年2月2日