案例题

1.赵女士,56岁,无明显诱因出现腹痛1天就诊，腹痛进行性加重，伴恶心呕吐，肛门停止排便、排气。体格检查:体型肥胖，右侧腹股沟韧带内侧下方扪及半球形包块，有触痛。辅助检查:腹部X线示腹腔胀气,有数个液平。请问:

(1)护士从哪些方面评估判断该女土的病情?

(2)目前情况下主要护理诊断/问题有哪些?

(3)该病人的护理措施有哪些?

答:

评估该病人为中年以上女性，体型肥胖,病程发展进行性加重，包块的部位在右侧腹股沟韧带内侧下方即卵圆窝附近,有触痛，全身情况有腹痛呕吐等肠梗阻症状，腹部x线检查也符合肠梗阻表现，判断该病人病情符合股疝的特点,并伴

有肠梗阻。

目前其主要护理诊断有:①急性疼痛，与疝块突出、嵌顿或绞窄相关;②潜在并

发症:腹膜炎。(3)护理措施:①做好入院处置，指导病人卧床休息,禁食, ②观察病人疼痛性状及病情变化，必要时胃肠减压，③遵医嘱予以静脉输液纠正水、电解质及酸碱失衡，做好各项手术准备。

2.王先生，35岁,在工地劳动时不小心从高空坠落，被急诊送人院。病人初人院时病情较为稳定,2小时后突感右上腹剧烈疼痛，呈持续性、刀割样,短时间内腹痛逐渐扩至全腹，并出现头晕、心悸，面色苍白，肢端发凉。体格检查:T 36.8C,P 110次1分,R 28次1分,BP 10070mmHg。全腹压痛反跳痛、肌紧张，右上腹最为明显;腹部移动性浊音阳性，肠鸣音消失。超声检查显示为肝破裂。请问:

(1)导致病人出现剧烈腹痛以及腹膜刺激征的可能原因是什么?

(2)为进--步明确诊断，应做何种辅助检查?

(3)针对病人的剧烈腹痛，护士应紧急采取哪些护理措施?

答:

(1)肝破裂常合并较大肝管破裂，大量胆汁流人腹腔刺激腹膜发生化学性腹膜炎而引起剧烈腹痛以及腹膜刺激征。

(2)应做诊断性腹腔穿刺术，如抽出不凝固血液并混有胆汁，可明确诊断。

(3)①体位:病人目前血压尚可，可取低半坐卧位或仰卧屈膝位，以减轻腹肌紧张;②禁食、胃肠减压;③遵医嘱使用抗生素,控制腹腔感染;④采用非药物或药物镇痛;⑤避免随意搬运病人。

3.王先生,45岁，因餐后突发上腹刀割样剧痛4小时就诊。体格检查:T38.5C,P96次1分,R24次1分BP100/70mmHg。全腹压痛、反跳痛，伴腹肌紧张，以剑突下及右下腹为显著，肠鸣音消失，肝脏浊音界消失,移动性浊音(+)。血常规:白细胞计数9.0 x 10/L,中性粒细胞比值84%。请问:

(1)引起病人腹痛的可能原因是什么?

(2)目前存在的主要护理诊断问题有哪些?

(3)如暂行非手术治疗,应给予哪些护理措施?

答:

(1)可能原因:胃十二指肠穿孔引起急性腹膜炎。

(2)主要护理诊断/问题:①体液不足，与胃十二指肠穿孔致腹腔内大量液体渗出有关;②疼痛:腹痛,与胃十二指肠穿孔、腹腔渗出液刺激腹膜有关;③体温过高，与胃十二指肠内容物进人腹腔引起感染有关。

(3)护理措施包括:①取半卧位;禁食、胃肠减压 ②遵医嘱补液、维持水电解质平衡 ③严密观察病情变化，腹部体征变化 ④遵医嘱使用抗生素治疗; ⑤迅速做好手术前准备 ⑥心理支持。

4.王先生，43岁，中上腹胀痛.呕吐12天急诊人院。病人有反复中股疼痛10余年好发于夜间，黑便史2次,药物治疗效果不佳，症状逐渐加重。12 天前开始出现中上腹胀痛不适.进食加重、以后出现恶心呕吐，吐出物为宿食,有酸臭味，常发生在下午和晚上。体格检查:皮肤干燥弹性差，唇干:上腹部膨隆，可见胃型和胃蠕动波,用手轻拍上腹部可闻及振水声。请问:

(1)病人可能的医疗诊断是什么?

(2)目前存在哪些护理诊断/问题?

(3)术前主要的护理措施有哪些?

答:

(1)根据病人的病史和体格检查，病人可能的医疗诊断是胃十二指肠溃疡病幽门梗阻。

(2)护理诊断:①体液不足与大量呕吐有关 ②营养失调低于机体需要量与摄入量不足有关 ③潜在并发症:出血，吻合口瘘，倾倒综合征等

(3)术前的护理:①提供营养支持 ②静脉输液遵医嘱合理安排输液种类和速度 ③洗胃:胃肠减压排空胃内潴留物

5.林女士,50岁,2个月前开始出现上腹不适、疼痛、食欲减退,有反酸嗳气,服抗酸药无明显好转,2个月来体重下降3kg。 经胃镜检查确诊为胃癌，在全身麻醉下行胃癌根治术，术后留置胃管和腹腔引流管。请问:

(1) 目前可能存在的护理诊断/问题有哪些?

(2)应给子哪些护理措施?

答:

(1)诊断:①营养失调低于机体需要量:与食欲减退有关 ②舒适的改变:与顽固性呃逆，切口疼痛有关 ③潜在并发症:出血，吻合口瘘，倾倒综合征等 ④知识缺乏

(2)护理:①观察病情易切，观察病人的生命体征 ②体位全麻清醒前去枕平卧，头偏向一侧。麻醉清醒后血压低取低半卧位 ③术后早期进食胃肠减压 ④镇痛 ⑤营养支持 ⑥健康教育

6.陈女士,60岁.因阵发性腹痛腹胀肛门无排气排便4天住院。8年前因十二指肠球部溃疡穿孔手术治疗。体格检查:T 3.C.P 12次1分.R 2次/分,BP 1007mH/膨隆,不对称、可见肠型蜗动波，胶部压痛及反跳痛，无腹水征，肠鸣音亢进，有气过水声及金属音。腹部x线示中下腹处见小肠有数个液平面，盲肠胀气。诊断:急性低位性完全性机械性肠梗阻。请问:

(1)导致该病人肠梗阻的可能病因是什么?

(2)此时最佳的治疗方案是什么?

(3)对该病人的术前病情观察的重点内容有哪些?

答:

(1)腹部手术导致的黏连性肠梗阻

(2)手术探查

(3)观察:①生命体征 ②腹部症状 ③辅助检查结果 ④胃肠减压液腹腔穿刺液是否为血性

7.李先生,47岁,7天前因“胃十二指肠破裂、弥漫性腹膜炎”行剖腹探查术,术中行胃十二指肠修补，空肠造瘘置营养管、放置腹腔引流管。1 天前病人诉腹痛，腹胀,T 39.2C,上腹部出现压痛、反跳痛、肌紧张，切口缝线处可见少量蛋花样液体溢出,小网膜孔附近引流管引流出含胆汁样液体，量约1500ml。给予双套管负压引流。请问:

(1)该病人主要的护理诊断

(2)对该病人应实施哪些护理措施?

答:

(1)诊断:①体液不足，与禁食有关 ②体温过高:与感染有关 ③疼痛 ④营养失调低于机体需要量

⑤皮肤完整性受损:与切口缝线周围有液体渗出有关 ⑥潜在并发症:出血

(2)措施:①补充水和电解质，维持酸碱平衡的稳定 ②应用抗生素 ③负压吸引 ④营养支持 ⑤瘘口周围皮肤护理 ⑥心理护理 ⑦必要时做好手术前的准备

8.先生:29岁上腹部脐周疼痛6小时人院，急性病容，体格检查:T 389C.108次1分即128mHg;右下腹压痛肌紧张、反跳痛。辅助检查:血常规示自细胞计数12x 10/L.中性粒细胞比值82%,B超检查示阑尾肿大。临床诊断为急性阑尾炎。请问:

(1)该病人的处理原则是什么?

(2)病人实施了阑尾炎切除手术，应采取哪些针对性护理措施预防切口感染?

答:

(1)明确诊断，做好手术准备，及早手术

(2)切口预防的感染:①保持切口敷料清洁干燥，定期更换切口敷料防止切口感染。

②密切观察手术切口愈合情况，及时发现和处理切口感染。

9.余先生，30岁，因脐周痛3小时，后转移至右下腹剧烈疼痛2小时人院。体格检查:T 39.6C,P114次1分,BP 118/85mmHg,右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱;腰大肌试验阳性。辅助检查: 血常规示白细胞计数13.8x 10%/L，中性粒细胞比值84%。病人人院后I小时，下腹部疼痛突然加剧，并向全腹扩散，腹肌紧张明显。请问:

(1)该病人最可能出现哪种情况?

(2)应采取哪些针对性的护理措施?

(3)防止肠粘连的措施。

答:

(1)阑尾穿孔

(2)措施:①病情观察观察生命体征 ②避免肠内压增高 ③控制感染 ④缓解疼痛 ⑤并发症的护理

(3)早期下床活动

10.申先生，70岁一年前无明显诱因出现右下腹疼。金b超检查发现右下腹一鸡蛋大小包块，一位阑尾周围脓肿。经抗感染治疗后腹痛消失，此后间歇出现腹部胀痛，右下腹包块逐渐增大。钡剂灌肠是盲肠占位性病变。一个月前出现腹部膨隆，腹胀进食后加重排气减少发病以来消瘦，体重下降。10kg，门诊以“结肠肿瘤”收入院。

(1)为明确诊断和治疗方案,还需进行哪些检查?

(2)若病人术后留置腹腔引流管，应如何护理?

(3)病人术后出现吻合口瘘的表现是什么?如何处理?

答:

(1)检查:纤维结肠检查，腹部超声和ct等

(2)腹腔引流管的护理……5-7天引流液减少，性状无异常，可考虑拔管

(3)突发腹痛或腹痛加重，有明显腹膜炎体征。引流管可观察到引流出浑浊液体。

一旦发生吻合口瘘，应禁食胃肠，负压吸引，同时给予肠外营养支持，必要时行急诊。

11.林先生,40岁,7年前始出现大便带血，鲜红色，量少，覆盖于粪便表面，曾于当地医院就诊,考虑“内痔”并做治疗,具体不详。近- -年来,病人觉排便后肛门口有肿物脱出,有时能自行回纳，但有时需用手回纳，并伴不适、肛周皮肤瘙痒等。数日前感肛门肿物增大，无法用手回纳，且疼痛剧烈难忍。肛门检查:肛周皮肤红肿，肛门口见4cmx 5em x 5em大小痔团脱出 ，明显充血水肿 ，无法回纳，触痛明显。诊断“混合痔并嵌顿”。

(1)病人人院后应做哪些处理?

(2)病人经以上处理后症状缓解,若拒绝进一 步治疗，护士应给予哪些出院指导?

(3)若病人行手术治疗，术后应如何进行排便护理?

答:

(1)处理:①用手将痔推回肛内 ②润滑肛管 ③局部热敷 ④温水坐浴改善局部血液循环

(2)①嘱病人多饮水 ②保持心情愉悦及规律的生活起居 ③适当运动 ④便后及时清洗

(3)术后3天尽量避免排便以利于伤口愈合，之后保持大便通畅，以防伤口裂开。忌灌肠

12.秦先生,36岁,因急性阑尾炎人院，人院后拒绝手术，予以抗感染治疗后,出现寒战高热,右上腹痛。体格检查:急性病容,巩膜黄疸，右上腹压痛.肝肿大，肝区叩击痛明显。辅助检查:血常规示白细胞计数20x 10%L，中性粒细胞比值90%。超声检查提示肝占位病变。

(1)该病人可能的诊断是什么?

(2)该病人脓肿较大，应采取何种治疗措施?

(3)该病人存在哪些主要护理诊断/问题?

(4)应给予哪些护理措施?

答:

(1)细菌性肝脓肿

(2)手术切开引流

(3)诊断:①体温过高 ②潜在并发症:腹膜炎，膈下脓肿 ③营养失调，低于机体需要量

(4)措施:①高热护理 ②病情观察 ③引流管的护理 ④营养支持

13.涂先生,50岁,有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退,消瘦乏力。体格检查:贫血貌，肝右下缘可触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性,B超和CT检查发现肝右叶5cm占位，肝肾功能基本正常。

(1)该病人可能的诊断是什么?

(2)应采取何种治疗方法?

(3)该病人存在哪些主要护理诊断/问题?

(4)应给予哪些护理措施

答:

(1)原发性肝癌

(2)手术治疗

(3)诊断:①焦虑恐惧 ②疼痛 ③营养失调，低于机体需要量 ④潜在并发症:出血，肝性脑病等

(4)措施:①心理护理 ②镇痛 ③促进营养 ④维持体液平衡 ⑤并发症的护理

14.张先生.55岁，因反复右上腹疼痛2年，加重伴寒战高热10小时急诊人院。体格检查:神志欠清、烦躁不安.皮肤巩膜黄染，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征(+),腹稍胀,未见肠型及蠕动波，肠鸣音正常。T 39.6C,P 122次1分,R 26次1分,BP 82/60mmHg。实验室检查:血红蛋白156g/L, 白细胞计数29.8 x 10/L，总胆红素31μmol/L, 结合胆红素25.0umol/L。 病人5年前经腹部超声检查证实为胆囊结石，曾行排石治疗，近半年来腹痛发作频繁伴有寒战发热及可疑黄疸。请问:

(1)针对病人目前情况，请列出主要的护理诊断

(2)护士接诊后，针对病人病情应配合医师采取哪些护理措施?

答:

(1)诊断:①组织灌注不足与感染性休克有关 ②低效呼吸型态，与感染有关 ③体温过高，与感染有关 ④急性疼痛与胆道梗阻有关。

(2)措施:①观察生命体征 ②维持体液平衡 ③密切观察呼吸频率 ④采用物理降温或化学降温维持正常体温

15.王女士,55岁，因剑突下持续性疼痛伴呕吐2天急诊人院，诊断为“急性胆囊炎伴胆囊结石”。病人2天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，以剑突下为甚,疼痛向右肩部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，自服消炎利胆片，腹痛无明显缓解。体格检查:T 37.3C.P 90次1分，BP 120/85mmHg。急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，腹部平坦，右上腹及剑突下压痛反跳痛，无肌紧张，Murphy征阳性。辅助检查:血常规示红细胞计数47x102/，血红蛋白14g/.白细胞计数12.7x 10/L。请问:

(1)针对目前病人病情，护士可采取哪些措施缓解病人疼痛?

(2)病人行腹腔镜胆囊切除术后的护理措施有哪些?

答:

(1)疼痛的护理:①主病人卧床休息取舒适体位 ②指导病人调节呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的 ③对剧烈疼痛者应用镇痛药物

(2)术后护理措施:①观察生命体征 ②取合适体位 ③饮食指导 ④积极预防和处理出血，胆瘘等并发症

16.李先生.50岁.脑部肿瘤切除术后1周，右F肢出现明显肿胀剧痛、苍白和压痛.活动时疼痛加重.1天前右下肢曾行静脉穿刺进行静脉输液。体格检查:T 38.6C,P 104次1分,足背动脉搏动减弱。临床诊断:下肢深静脉血栓形成。请问:

(1)此病人术后出现下肢深静脉血栓的可能原因有哪些?

(2)此病人目前最适宜的治疗方法是什么?

(3)外科手术后如何预防下肢深静脉血栓形成?

答:

(1)原因①曾行静脉穿刺进行静脉输液，静脉壁的损伤 ②术后长期卧床，血流缓慢 ③血液处于高凝状态

(2)治疗方法:紧急手术

(3)预防:①戒烟②健康饮食③多喝水④术后早期做床上或下床活动等

17.王先生,42岁，吸烟20年，出现右下肢麻木发冷，间歇性跛行8年，足背动脉搏动消失。病人为初次就诊。请问:

(1)为防止病情进一步 加重，首先应采取什么措施?

(2)为明确诊的还应该做哪些检查？

(3)为促进侧枝循环建立可采取的护理测试有哪些？该注意什么？

答:

(1)嘱病人戒烟

(2)还需要做的检查:①测定跛行距离和跛行时间 ②肢体抬高实验

(3)①每日多行走，以不出现疼痛为宜 ②进行buerger运动 ③当腿部发生溃疡及坏死，血栓形成时不宜运动。

18.黎先生,50岁,不慎跌倒，右后腰部撞击于一个水泥坎 上致伤，伤后病 人感觉疼痛较严重,心慌,出汗，立即由旁人护送到医院。病人极度紧张和害怕。体格检查:急性病容，面色苍白，P 108次1分,BP90/56mmHg,右肾区饱满，压痛明显，无反跳痛及肌紧张。辅助检查:血常规示血红蛋白9.4g/L,红细胞计数下降;尿常规示镜下血尿;超声检查示右肾轮廓不清晰，肾周少量积液。临床诊断:右肾部分裂伤。目前暂采取非手术治疗。请问:

(1)病情观察的主要内容有哪些?

(2)该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些?主要护理措施有哪些?

答:

(1)内容:①观察生命体征 ②观察排出尿液的深浅变化 ③观察腰腹部肿块的大小 ④观察疼痛的部位及程度

(2)诊断:①焦虑与恐惧 ②组织灌注量不足 ③潜在并发症，感染

措施:①关心病人了解病情 ②绝对卧床休息，血尿消失消失后，可下床活动 ③遵医嘱进行补液输血 ④严密观察病情 ⑤遵医嘱使用抗生素

19.温先生,67岁，良性前列腺增生症，在硬膜外麻醉下行TURP。术中出血100ml,术毕回病房后做膀胱冲洗，中洗液呈淡血色。术日晚出现烦躁不安，不合作.BP 230/130mmHg,血红蛋白10gL，血清Na 128mmoI/L,血清K↑4.7mmol/L,血清cr 112mmol/L。请问:

(1)病人可能出现何种并发症?依据是什么?可能的原因?

(2)应如何处理该并发症?

答:

(1)可能出现了TUR综合征:在硬膜外麻醉下行TURP，术中出血100ml,术毕回病房后做膀胱冲洗，中洗液呈淡血色。原因:写名词解释

(2)处理:①吸氧 ②给予利尿剂 ③用3%氯化钠纠正低钠 ④注意保护病人安全 ⑤有脑水肿者，降颅压

20.刘先生,72岁,诉经常有夜尿、排尿费力和尿湿裤子。经追问病史,病人近1年来还有排尿迟缓、尿线变细现象。之前从没有发生过急性尿潴留。体格检查:前列腺鸽子蛋大小。辅助检查:前列腺超声检查示前列腺5.1cm x 4.4cm x 4.0cm,残余尿量105.8ml;尿流动力学检查示最大尿流率为9.3mls请问:

(1)病人应接受何种治疗?为什么?

(2) 应采取哪些护理措施?

答:

(1)手术治疗，因为病人有典型的排尿困难

(2) 1)术前做好器官功能的检查

2)术后护理:①严密观察病情 ②膀胱冲洗的护理 ③并发症的护理

3)健康教育:避免饮酒受凉劳累，术后一到两个月内避免剧烈活动，如跑步，骑自行车，性生活等。

21.付先生.35岁，厨师，广东人，平素喜肉食，不喜蔬菜，不爱喝水。因活动后突发腰部疼痛，向下腹会阴及大腿内侧放射。尿液检查示镜下血尿。尿路平片示右肾盂内有多个直径0.3 0.5cm大小的结石。拟诊为肾结石。请问:

(1)该病人发生肾结石的相关因素有哪些?

(2)病人出现疼痛和血尿的原因是什么?

(3)目前的主要治疗及护理措施有哪些?

答:

(1)相关因素:高温环境工作，饮水少，蛋白质摄入过多

(2)原因:结石嵌顿，造成急性梗阻，引起平滑肌痉挛导致

(3)治疗:非手术治疗:多饮水，运动适当应，用药物排石控制感染。

措施:①解释疼痛与活动的关系 ② 采用药物或非药物控制疼痛 ③观察并记录治疗效果 ④多饮水促进结石的排出 ⑤出现肾绞痛及感染迹象，及时就诊。

22.龙先生，45岁，左腰部隐痛1个月。体格检查:左肾区有叩击痛;尿常规检查可见镜下血尿，B超:左肾内有一结石,大小为1.2cmx 1.4cm,IVP示肾功能正常，双侧输尿管通畅。请问:

(1)目前最适宜的治疗是什么?

(2) 可采取哪些护理措施?

(3)如何预防本病的发生?

答:

(1)体外冲击波碎石

(2)1)术前的护理:①向病人及病人家属解释体外冲击波碎石的方法效果等 ②病人术中不能随意更换体位 ③采取有效体位促进排石 ④预防和处理血尿等

(3)尿石症的预防:大量饮水，饮食调节，药物预防等

23.王先生，30岁,12小时前骑自行车时不慎摔倒，当即感到右小腿疼痛剧烈，移动肢体时疼痛加重。检查:右小腿肿胀明显，肢体畸形，压痛明显，活动受限。X线检查显示右胫腓骨中段骨折。经闭合复位后右小腿管型石膏固定。目前患肢肿胀严重。请问:

(1)如何对该病人进行病情观察?

(2)石膏固定期间如何指导病人进行功能锻炼?

(3)石膏拆除前后有哪些注意事项?

答:

(1)观察要点:①皮肤色泽和温度 ②末梢血液循环 ③石膏情况 ④有无感染迹象

(2)进行患肢肌肉的等长舒缩运动，加强各关节的主动活动

(3)解释拆除石膏前无痛感，石膏拆除后，可用温水清洗皮肤，每日进行按摩局部

24.张先生,28岁,不慎从高处跌落,1小时后急送医院。体格检查:神清，腹痛，右大腿部畸形、疼痛。X线摄片显示右股骨下端骨折。经闭合复位后采用胫骨结节牵引。请问:

(1)为保持有效牵引，牵引过程中有哪些注意项？

(2)为避免过度牵引，护理措施有哪些？

(3)骨牵引常见的并发症有哪些？如何预防？

答:

(1)保持有效牵引(简答题)

(2)措施:①每日测量牵引肢体的长度 ②拍x线等

(3)常见并发症:足下垂，压疮，坠积性肺炎，便秘等

25.张女士，65岁，晨练时跌倒，右手掌撑地后手腕部剧列疼痛不敢活动遂来院就诊。体格检查:右手腕部明显肿胀和畸形。X线检查示桡骨远端向背侧和桡侧移位，被诊断为桡骨下端伸直型骨折，给予右手腕部骨折复位及石膏绷带固定。请问:

(1)该病人桡骨下端向背侧和桡侧的移位会分别出现哪种典型畸形?

(2)如何指导病人在骨折早期、中期和晚期进行功能锻炼?

答:

(1)餐叉畸形，枪刺刀畸形

(2)早期:等长运动，握拳，前臂肌肉放松等

中期:等张运动，肘关节屈曲和伸直运动

晚期:抗阻力运动，如手提重物等

26.王先生,37岁，建筑工人。 2小时前在工作中不慎从高处坠落，背部剧烈疼痛，不敢活动，被送往医院就诊。经过一系列检查， 被诊断为LI椎体单纯压缩骨折，椎体压缩1/4。医师建议他暂行非手术治疗，回去卧床休息。诊治过程中该病人显得忧心忡忡，向护士询问为了能够尽快康复，自己回去后除了卧床休息，还可以做些什么?请问:

(1)请列举目前该病人存在的2个主要护理诊断

(2)该病人在治疗期间应采取何种体位?

(3)为了促进康复，如何指导该病人进行肢体活动和腰背肌功能锻炼?

答:

(1)诊断:①疼痛:与胸椎骨折有关 ②知识缺乏:缺乏促进骨折愈合有关的知识

(2)脊柱过伸位 仰卧木板床，骨折部位垫软枕，使脊柱过伸

(3)鼓励病人早期活动和功能锻炼，卧床3日后开始腰背部肌肉锻炼，2个月后骨折基本愈合，第3个月可以下地少量活动，但任然以卧床休息为主，3个月后逐渐增加下地活动时间。

27.李先生,55岁，手部发麻4个月，四肢无力、行走不稳10天,有踩棉花样感觉,经MRI检查诊断为旁中央型颈椎间盘突出症，为求手术治疗人院。人院后完善相关术前检查后,行“颈椎前路椎休次全切内固定植骨融合术”。术后第2日突然出现呼吸费力、张口呼吸、口唇发绀等呼吸困难的表现。体格检查:P96次/分,R 28次/分,P 120/72mmHg,血氧饱和度为90%。病人伤口敷料干燥,引流管内20小时共引流出血性液体30ml。请问:

(1)颈椎术后出现呼吸困难的常见原因是什么?

(2)目前的急救护理措施有哪些?

答:

(1)原因:①切口内出血压迫气管 ②喉头水肿

(2)急救措施:①所有痰液，及时拍背，促进咳出 ②分泌物粘稠时，可采用雾化吸入 ③分泌物较多时可吸引器吸引 ④做好气管插管和气管切开的准备 ⑤通知医生，并做好手术前的准备

28.王女士,45岁,因腰痛3个月，大小便失禁10小时人院。人院后予以留置导尿管,MRI检查显示腰椎间盘突出症并马尾神经损伤。完善相关检查后急诊在全麻下行腰椎间盘髓核摘除术,术后伤口留置引流管根。请问:

(1)该病人术后可能出现哪些护理诊断问题?

(2)术后该如何护理该病人?

答:

(1)诊断:①疼痛:椎间盘突出压迫和刺激神经及脊髓组织 ②躯体移动障碍:与疼痛有关 ③焦虑:与大小便失禁，担心术后有关 ④潜在并发症:神经根粘连，脑脊液漏等

(2)术后护理:①观察病情 ②体位引流 ③引流管的护理 ④功能锻炼 ⑤并发症的护理

29.张姓患儿，10岁，因车祸外伤致右侧股骨干闭合性骨折，石膏托固定1个月,高热、寒战1天收人院。7天前突然出现高热、寒战、头痛，咽痛，自行服用泰诺后体温降至正常。1 天前又出现高热，寒战,伴右大腿下端持续性剧烈疼痛,不能活动。体格检查:T 40.59C，右大腿下端轻度肿胀,压痛阳性。辅助检查:白细胞计数20x 10%/，中性粒细胞比值85%，血清CRP 106mg/L(正常水平≤20),红细胞沉降速率为66mmh(正常值≤20)。请问:

(1)该患儿目前的主要护理诊断/问题是什么?

(2)如何缓解该患儿的疼痛

答:

(1)诊断:①体温过高，与细菌感染有关 ②疼痛，与感染有关 ③组织完整性受损，与感染和骨质破坏有关

(2)缓解疼痛的方法:①制动患肢 ②转移注意力 ③应用镇痛药

(待定)30.周女士,因胸背部疼痛2个月,加重1个月入院。病人于2个月前搬抬重物后出现胸部1个月前疼痛较前加重，休息后稍缓解。发病以来有午后低热，夜间盗汗，易劳累，食欲减退。体格检查:胸椎第9.10椎体棘突处有压痛和印击痛。胸椎X线片胸9-10椎体破坏、塌陷，局部后凸畸形。CT:胸9-10椎体大部破坏、椎间死骨椎旁脓肿，椎体塌陷。实验室检查:CRP偏高，结核抗体弱阳性。请问:

(1)该病人疼痛的原因是什么?

(2)若该病人进行病灶清除术，术后主要存在的护理诊断/问题是什么?

(3) 如何对该病人进行健康教育?

答:

(1)原因:结核分枝杆菌侵犯胸椎9-10，导致胸椎910骨质破坏，脓液积聚过多，压迫脊神经根，从而引起疼痛

(2)诊断:①疼痛:与骨关节结核病变及手术有关 ②营养失调，低于机体需要量 ③低效性呼吸型态:与胸椎结核有关 ④潜在并发症:药物毒性反应

(3)健康教育内容:①体位，防止手术部位屈曲 ②用药，遵医嘱服用，观察不良反应，及时复诊 ③坚持功能锻炼

31.刘先生,19岁,左膝关节外上方肿痛3个月，加重1周来诊。体格检查:左膝部弥漫性包块，边界不清，压痛明显，局部皮温高，可见静脉怒张，左膝关节屈曲,不能伸直。X线检查:左股骨下端骨质呈浸润性破坏，有溶骨现象，可见明显的Codman三角。肺纹理清晰。经医师诊断此病需手术治疗，病人及家属担心手术及疾病预后。请问:

(1)该病人的护理诊断/问题有哪些?

(2) 病人在全麻下行左膝上截肢术。术后出现幻肢痛。病人疼痛的原因是什么?如何对疼痛进行评估?

(3)幻肢痛的护理措施有哪些?

答:

(1)诊断:①躯体移动障碍，与疼痛有关 ②活动无耐力，与恶病质，长期卧床有关 ③身体意向紊乱，与截肢和化学治疗引起的副作用有关

(2)原因:术前肿瘤压迫周围组织造成的剧烈疼痛有关

评估:肢体疼痛的程度，性质，持续时间，加重以及缓解的因素等

(3)措施:①尽早佩戴假肢 ②心理护理 ③药物镇痛 ④手术治疗 ⑤用理疗，封闭的方法消除幻肢痛