如何看待 4 岁女童腹痛就诊后死亡，医院因救治不及时被判赔偿 117 万？

腹痛作为急诊科最常见的就诊原因，是最复杂的临床症状之一。有些腹痛，是消化系统本身的疾病，很快就能恢复；但有的腹痛，往往是疾病到了一定程度的反应，严重的可能会致人死亡。

01【案情简介】

2018年6月4日，张女士晨起出现恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物并伴随腹痛、腹胀等症状，随即到某县医院消化科就诊。经检查后，予速尿20mg静推、开塞露通便等对症支持治疗，症状无明显缓解，肾内科给予完善腹部立位片排外“肠梗阻可能”后，于21：47分以“腹痛原因待查”收住肾内科。

入院初步诊断：1.系统性红斑狼疮；2.弥漫性球性增生性狼疮性肾炎IV-G(A)；3.腹痛原因待查(急性胃炎?消化道溃疡?消化道穿孔?其它?)；4.高血压待诊；5.肝血管瘤?入院后医院给予患者张女士I级护理，积极完善相关检查，给予患者护胃、营养支持、利尿消肿、促进胃动力等对症支持治疗。

2018年6月4日22：40，进行腹部立位片辅助检查排外急性肠梗阻及肠穿孔，继续给予患者护胃、营养支持、利尿消肿等对症支持治疗。

2018年6月5日03：40左右，张女士诉感腹胀加重，有便意，但无法排出，查体：腹软，剑下压痛，无反跳痛，肠鸣音3次/分，某县医院予泮托拉唑注射液80mg护胃抑酸治疗，予维生素C及B6组补液营养支持，同时予灌肠通便。

医院医生向患者家属交代病情，建议患者转院治疗，其家属表示明白病情，暂不转院。

04：25患者病情变化，血压191/128/mmhg出现一过性呼之不应，双侧瞳孔对光反射迟钝；04：27患者张女士血压为48/27mmhg，医院给予积极扩容、升压等处理，并立即请ICU医生会诊，协助抢救后转ICU治疗；转入ICU后，值班医师紧急给予面罩吸氧，开通颈外静脉，快速补液，抗休克等治疗，联系给予急诊床旁超声检查示：肝包膜完整，实质回声增粗，肝实质内探及多个大小不等低回声结节，较大者约2221cm，形态规整，边界涌，腹盆腔中等量积液。

张女士病情危重，05：50家属表示明白病情，放弃抢救出院，出院时患者张女士生理、病理反射消失。

从入院到死亡，不过一天的时间，张女士家属十分痛苦，难以接受这一事实。他们来到了大健康法律服务中心，寻求法律帮助。

在专业律师团队的指导下，张女士家属提起诉讼，并申请了司法鉴定。

02【司法裁判】

2019年1月23日，经某司法鉴定中心鉴定，某县医院为张女士提供医疗服务的过程中有诊疗过错，主要表现在：

1.医方在患方“腹痛”住院诊疗过程中，相关检查及治疗不及时。张女士于2018年6月4日21时47分因“腹痛、腹胀、恶心，呕吐”入住肾内、内分泌科诊疗。医方入院后仅给予患方行腹部立位片检查，未及时行腹部超声、CT及腹腔穿刺等检查明确诊断及治疗。患方2018年6月5日04:27左右出现一过性呼之不应，血压48/27mmHg，心率154次/分。05:15转ICU呈休克状，呼之不应，瞳孔对光反射消失，心率170次/分，血压、血氧饱和度测不出，腹部膨隆，肠鸣音消失。此后医方才行床旁超声检查，发现腹盆腔中等量积液情况。06时24分普外科会诊，诊断性腹腔穿刺，抽出不凝血液 5ml。根据《影像诊断学》中《急腹症》章节记载、腹部平片是急腹症首选的检查方法，实质器官破裂腹部平片检查价值有限，仅有腹腔积液和脏器增大及周边界限不清等征象，诊断主要依靠超声和CT。根据《外科学》中《急腹症的诊断与鉴别诊断》章节及《临床诊疗指南急诊医学分册》中《腹痛》章节记载，诊断性腹腔穿刺对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断。如抽出不凝血，说明内脏出血。查明病因，针对病因进行治疗。

2.根据病历资料显示，张女士确存腹腔内脏出血，失血性休克。某县人民医院的诊疗过错致其诊断及治疗延误，与张女士死亡之间有因果关系。

得出鉴定意见：某县医院的诊疗过错与张女士死亡之间有因果关系，承担次要责任，过错参与度建议为35%左右。

根据责任认定比例，一审法庭酌情判定某县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿张女士家属因张女士死亡的死亡赔偿金、护理费、误工费、丧葬费、鉴定费等合计人民币103621.17元。

后续，张女士家属不服从判决，遂又发起上诉。二审期间，双方当事人未提交新证据，维持原判。

03【小律释法】

在本案二审中，争议焦点之一是鉴定费如何承担?

在医疗损害责任纠纷中，司法鉴定是非常重要的查明案件事实真相，认定责任划分的主要方式，而司法鉴定的类别及收费标准也因案而异。根据《医疗事故处理条例》第三十四条规定：医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。

本案中，张女士并未申请医疗事故鉴定，而是选择了医疗损害过错鉴定，因此应当参考《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》。依据该《规定》人民法院应当向当事人释明不按期预交鉴定费用及鉴定人出庭费用的法律后果，并对鉴定机构、鉴定人收费情况进行监督。因此在司法实践中，如果医患双方均未提出司法鉴定申请，但法官认为应当向负有举证责任一方释明或依职权启动鉴定的，鉴定费由负举证责任一方承担；若双方当事人协商一致启动鉴定，由法院进行委托。

又根据国务院《诉讼费交纳办法》第十二条 诉讼过程中因鉴定等发生的依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接支付给有关机构或者单位，人民法院不得代收代付。因此，鉴定费由负有举证责任的一方当事人（通常情况下是患方）直接支付给鉴定机构。待案件审理查明之后，法院再根据双方责任比例来分摊各方应承担金额。

为努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义，符合法律援助条件的当事人，可以申请缓交或减免鉴定费用、出庭费用以及诉讼费用。

04【小贴士】

对于患者而言，一旦发生腹痛，应及时就医，切莫乱服止痛药而耽误病情。尤其是出现以下这些情况，就一定要及时就医：1.腹痛伴发烧。2.腹痛伴黄疸。3.腹痛伴有胸痛。4.腹痛伴有腹部膨隆或肌紧张。5.腹痛伴黑便或血便。6.腹痛伴持续呕吐。7.腹痛伴面色苍白、头晕眼花、手脚冰凉，乏力或意识模糊等。8.持续性加重或者无法缓解的腹痛，通常急性突发、难以忍受（痛的到处打滚）。9.跌倒、撞伤等外伤当即出现腹痛，或者受伤后一段时间出现的腹痛。

腹痛一定是有原因的，通常将以急性腹痛为突出表现的急性腹部疾病的总称为急腹症，这种病发病急、进展快、病情重、病因复杂、需要早期诊断和紧急处理。一旦延误诊断，或治疗不当，将给病人带来严重危害，甚至死亡。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等。

本案中患者诊断为系统性红斑狼疮，临床上可出现多个系统和脏器因坏死性血管炎带来的损害，如狼疮性肾炎、狼疮性肝损害以及狼疮肠系膜血管炎等。据研究显示，狼疮疾病活动者发生腹痛的死亡率高达50%，因此，系统性狼疮患者并发腹痛的，医院应当高度警惕，早诊断、早治疗改善疾病的预后，降低病死率。