罕见寄生虫感染 |“食脑虫”致9岁男童死亡，这些症状万万不可忽视！

近期，中南大学湘雅三医院为通讯单位在《Frontiers in Pediatrics》期刊发文。报告了1例误诊为“急性细菌性脑膜脑炎”的福氏耐格里原虫相关原发性阿米巴脑膜脑炎(PAM)。并综述了近十年世界各地报道的儿科PAM病例，总结了一些有望诊断该疾病的线索和方法。

病例简介

2020年8月17日，湘雅三医院收治了一名发热(Tmax 40.2◦C)的9岁男童。患儿于16日出现发热和呕吐症状。

实验室检查发现白细胞增多(18.24×10^9/L)、中性粒细胞占比达92.1%。

予布洛芬和哌拉西林-他唑巴坦治疗无效。

当日中午12点，患儿出现头痛、意识模糊，立即转入PICU进一步治疗。此外，还出现反复高烧、高血压(149/86 mmHg)、心率偏低(62次/分钟)、脑膜刺激征(颈抵抗)。

在排除个人病史和传染病接触史后，初步诊断为颅内感染伴颅内高压。

腰椎穿刺示脑脊液压力＞300 mmH2O，脑脊液外观呈脓性、WBC 3.25×10^9/L(70%多核)、蛋白质含量达2606 mg/dL、葡萄糖含量为0.9 mg/dL，同时，血糖为127.8 mg/dL。

影像学显示大脑枕叶软脑膜线性强化(图1)。

根据上述检查结果和临床经验，考虑为急性细菌性脑膜炎。

开展了头孢曲松+万古霉素抗感染、甘露醇降颅内压、甲基强的松龙抗炎、人免疫球蛋白提高机体的被动免疫、限制液量等针对性治疗。

18日23时，患儿血压、心率突然下降，出现散瞳、自主呼吸骤停，被诊断为脑疝。

在治疗不久后心率和血压稳定，但瞳孔对光反射和自主呼吸仍未恢复。

患儿家属决定停止治疗，撤去生命维持装置后，于19日宣布死亡。

病例分析

根据临床症状和上述一系列检查结果，可以合理地诊断为“急性细菌性脑膜炎”。但疾病进展迅速且治疗无反应，此外，脑脊液和血培养结果均为阴性、鼻镜和CT检查均未发现乳突、副鼻窦和中耳有明显炎症反应，复查无皮肤感染、病变及颅骨缺损。

为明确病原体及其感染途径，对患儿脑脊液和血标本进行了宏基因组下一代测序(mNGS)，并分别检出42899条和1337条福氏耐格里原虫(Naegleria fowleri )特异性序列(图3)。

随后通过PCR验证了mNGS结果，并通过染色涂片在脑脊液标本中找到了死亡的阿米巴(图4)。此外，从家属那里进一步收集病史发现，这个孩子曾去公共游泳池玩耍，且在发病6天前出现过窒息。在插管过程中也发现患儿口腔和鼻腔内有鱼腥味分泌物。

患儿最终被诊断为由福氏耐格里原虫引起的PAM。

讨论与总结

本研究中，直到mNGS结果出来，才纠正了“急性细菌性脑膜脑炎”的诊断。与细菌性脑膜炎相似，福氏耐格里原虫感染也存在1-7天的潜伏期，其后患者会出现发热、头痛、呕吐等首发症状。易被误诊为“细菌性脑膜炎”是该病致死率较高的原因之一。因此，本研究总结并讨论了鉴别福氏耐格里原虫相关PAM和细菌性脑膜脑炎的要点。

由细菌和福氏耐格里原虫引发的脑膜脑炎/脑膜炎的区别

首先，化脓性脑膜脑炎/脑膜炎不等于细菌性脑膜脑炎/脑膜炎。化脓性脑膜脑炎/脑膜炎也可以由福氏耐格里原虫感染引起，当发现化脓性脑膜炎或脑膜脑炎，但脑脊液中未发现细菌时，应提出细菌性脑膜炎的疑似诊断。

此外，在细菌性脑膜炎中，细菌通常通过以下机制侵入脑膜：(1)全身感染灶的血源播散，(2)从附近受感染的乳突、中耳或副鼻窦传播，(3)通过脉络丛传播，(4)脓肿流入蛛网膜下腔，(5)颅骨穿透伤。如果不能确定感染途径，应怀疑“急性细菌性脑膜炎”的诊断。

福氏耐格里原虫感染所致脑膜脑炎的临床特点

通过总结本病例及过去10年内全球报告的其他15例儿童PAM病例发现：

该病常以颅内压增高(导致头痛、发烧和呕吐等临床表现)作为首发症状。嗜睡、癫痫发作、精神状态改变、畏光和恶心等症状也值得注意。

在脑脊液检查中，多数病例表现为以中性粒细胞为主的白细胞增多(130/mm3-15406/mm3)，甚至有6例中出现了红细胞。8例出现脑脊液葡萄糖降低(≤40 mg/dL)，14例出现脑脊液蛋白增高(另外2例未提及蛋白指标)。

此外，主要CT征象为水肿，包括弥漫性水肿和局灶性水肿。值得注意的是，部分病例CT结果起初无明显异常或轻度表现，但在晚期表现明显。

因此，当出现急性头痛、发热和呕吐，白细胞数量(以中性粒细胞为主)和蛋白浓度增加、葡萄糖水平降低时，应考虑由福氏耐格里原虫感染引起的脑膜脑炎，尤其当CSF呈脓性但培养结果为阴性时。

福氏耐格里原虫致脑膜脑炎的诊断

常见的福氏耐格里原虫检测方法包括间接免疫荧光试验、PCR、脑脊液湿片镜检和mNGS检测。在上述16例患者中，9例在死亡后确诊、6例在住院期间确诊为PAM。2例患者因早期诊断、及时治疗而成功存活，恢复良好。

脑脊液湿片镜检是最直接、快速的方法，通常用于死前诊断。若脑脊液呈脓性，建议在培养时尽快进行湿片镜检和涂片。若对“细菌性脑膜炎”的诊断存疑，则应立即进行PCR或mNGS以辅助诊断。

综上，本研究报告了我国首例儿童福氏耐格里原虫感染病例，该病进展快、病死率高。并通过回顾世界各地的儿科PAM病例发现了一些有望诊断该疾病的线索和方法。

原文链接

Case Report and Literature Review: Bacterial Meningoencephalitis or Not? Naegleria fowleri Related Primary Amoebic Meningoencephalitis in China​www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9033202/

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